• 1.「第三者の行為による傷病届 （その１～その３）」
• 記入例

• ※本傷病届は、次の事案において健康保険を利用する場合に使用してください。
  ①任意保険会社が関与していない交通事故
  ②犯罪行為
  ③自賠責保険にしか加入していない交通事故
  任意保険会社が関与する交通事故の治療に健康保険が利用される場合は、加入されている任意保険会社へ連絡していただき、所定の傷病届を提出してください。。

• 2.「念書」
• 記入例

• 3.「事故状況報告書」
• 記入例

• ※必須
• 4.交通事故証明書等
• 5.診断書
• ※必要に応じて
• 6.示談書写し（示談が済んでいる場合）
• 7.死亡診断書および戸籍謄本（死亡の場合）

• ※任意継続被保険者・特例退職被保険者の方は当組合へ提出してください。

任意保険会社が関与する交通事故の治療に健康保険が利用される場合は、加入されている任意保険会社へ連絡していただき、所定の傷病届を提出してください。

示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社により「第三者行為による傷病届」・「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出についてサポートを受けられる場合があります。詳しくはご契約の損害保険会社にお問い合わせください。

• ※サポートを受けられるのは、業務外の交通事故で健康保険を使用した場合となります。