申請書一覧 | 各種手続き | 日揮健康保険組合

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険被扶養者異動届〔パソコン入力用〕」パソコン入力用PDFファイルの利用方法「健康保険被扶養者異動届〔手書き用〕」手書き用ブランク用紙の利用方法	記入例（増加：結婚のため）記入例（増加：退職のため）記入例（増加：出生のため）記入例（減少：就職のため）記入例（減少：離婚のため）記入例（減少：死亡のため）
「被扶養者届出内容確認書」	記入例
「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」	記入例
「健康保険被扶養者変更・訂正届」	記入例
「健康保険被保険者証（本人・家族）滅失届」	記入例
「健康保険被保険者証（本人・家族）再交付申請書」〔再交付費用が発生する場合の記入上の注意と申請手続き〕事業所勤務の一般被保険者任意継続被保険者・特例退職被保険者	記入例（滅失）記入例（毀損）
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（含、委任状）」	記入例
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」 ※任意継続被保険者用	記入例
「任意継続被保険者・特例退職被保険者氏名・住所・電話番号変更届」	ー
「健康保険特例退職被保険者資格取得申請書」	記入例
「特例退職被保険者給付金等受領口座届」	記入例
「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」	記入例
「国民年金・厚生年金保険年金証書（見本）」	ー
「国民年金・厚生年金保険老齢給付裁定請求書（見本）」	ー
「健康保険料･介護保険料納付方法通知書」 ※特例退職被保険者用	記入例
「健康保険特例退職被保険者資格喪失申出書」 ※特例退職被保険者用	記入例
「特例退職被保険者保険料還付請求書兼給付金等受領口座届書」	記入例
「健康保険特例退職被扶養者届出内容確認書」	記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」	ー
「健康保険限度額適用認定申請書」	記入例
「健康保険育児休業取得者申出書（見本）」	ー
「健康保険育児休業取得者終了届（見本）」	ー
「自治体医療費助成制度資格（登録・変更・更新・終了）届」	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
記入上の注意「療養費・療養費付加金支給申請書」	記入例（被保険者：補装具等作成）記入例（被保険者：はり・きゅう施術、マッサージ治療）記入例（被保険者：保険証未提出等）記入例（家族：補装具等作成）記入例（家族：はり・きゅう施術、マッサージ治療）記入例（家族：保険証未提出等）
記入上の注意「海外療養費・海外療養費付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「疾病発生状況報告書」 ※海外療養費支給申請書に添付する	記入例（申請書に添付する場合）記入例（申請書に添付出来ず、別途報告する場合）
「海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書および署名・押印欄」 ※海外療養費支給申請書に添付する	記入例
記入上の注意「出産育児一時金等内払金支払依頼書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書（受取代理用）」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産育児一時金等受取代理申請取下書」	記入例
記入上の注意「出産育児一時金等受取代理人変更届」	記入例
記入上の注意「出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産手当金支給申請書」	記入例
記入上の注意「傷病手当金支給申請書」	記入例
記入上の注意「埋葬料・埋葬料付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「移送承認申請書・移送届」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「移送費支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）

保健事業に関する書式

書式	記入例
「心臓ドック補助金請求書」	記入例
「心臓ドック受診申込書」	記入例
「胃・大腸健診受診申込書」	記入例
「PET検診受診申込書」	記入例
記入上の注意「インフルエンザ予防接種補助金申請書（一般用）」「インフルエンザ予防接種補助金申請書（特退用）」「インフルエンザ予防接種補助金申請書（任継用）」	記入例（一般用）記入例（特退用）記入例（任継用）
「体育奨励事業実施計画書」	記入例
「体育奨励事業実施報告及び補助金交付申請書」	記入例
「法人会員証作成依頼書」	ー
「オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書」	ー

その他

書式	記入例
「第三者の行為による傷病届（その１～その３）」	記入例
「念書」 ※第三者の行為による傷病届に添付	記入例
「事故状況報告書」 ※第三者の行為による傷病届に添付	記入例
「被保険者介護保険適用除外等該当・非該当届」「被扶養者介護保険適用除外等該当・非該当届」	記入例（被保険者）記入例（被扶養者）
「受診メモ」	記入例

書式	記入例
記入上の注意「療養費・療養費付加金支給申請書」	記入例（被保険者：補装具等作成）記入例（被保険者：はり・きゅう施術、マッサージ治療）記入例（被保険者：保険証未提出等）記入例（家族：補装具等作成）記入例（家族：はり・きゅう施術、マッサージ治療）記入例（家族：保険証未提出等）
記入上の注意「海外療養費・海外療養費付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「疾病発生状況報告書」 ※海外療養費支給申請書に添付する	記入例（申請書に添付する場合）記入例（申請書に添付出来ず、別途報告する場合）
「海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書および署名・押印欄」 ※海外療養費支給申請書に添付する	記入例
記入上の注意「出産育児一時金等内払金支払依頼書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書（受取代理用）」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産育児一時金等受取代理申請取下書」	記入例
記入上の注意「出産育児一時金等受取代理人変更届」	記入例
記入上の注意「出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「出産手当金支給申請書」	記入例
記入上の注意「傷病手当金支給申請書」	記入例
記入上の注意「埋葬料・埋葬料付加金支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「移送承認申請書・移送届」	記入例（被保険者）記入例（家族）
記入上の注意「移送費支給申請書」	記入例（被保険者）記入例（家族）